Organisation
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Operationsverfahren

Beschreibung der Operationsverfahren

Konventionelle Operationen ohne Netz

Die klassische konventionelle Leistenbruchoperation ohne Netz ist die Operation nach Shouldice. Hierbei werden die tragenden Schichten der Bauchwand mit einer fortlaufenden Naht mit nicht auflösbarem Nahtmaterial gedoppelt, also zweischichtig übereinander vernäht. Bei Männern wird die Durchtrittsstelle des Samenstranges durch die Bauchdecke dabei soweit eingeengt, dass kein Gewebe mehr neben dem Samenstrang in den Leistenkanal rutschen kann. Sie muss aber so weit gelassen werden, dass die Durchblutung des Hodens nicht gestört wird.

Der Vorteil der Operation liegt in der recht hohen Zuverlässigkeit der Versorgung (Wiederauftreten von Brüchen bei etwa fünf Prozent). Zudem kann die Operation bei entsprechendem Wunsch auch in alleiniger Lokalanästhesie, also ohne Narkose, durchgeführt werden. 

Konventionelle Operation mit Netz

Das am häufigsten verwendete Verfahren ist die Operation nach Lichtenstein, bei der ebenfalls über einen Leistenschnitt der Bruch freipräpariert wird. Die Stabilisierung der Leistenregion erfolgt aber dadurch, dass auf die tragende Bauchdeckenschicht ein nicht auflösbares Kunststoffnetz aufgenäht wird. Für den Samenstrang wird eine Durchtrittsöffnung aus dem Netz herausgeschnitten.

Die Operation kann ebenfalls auf Wunsch in alleiniger Lokalanästhesie, also ohne Narkose, durchgeführt werden. Das Wiederauftreten ist noch deutlich seltener als bei der o.g. Operation nach Shouldice. Zudem verursacht es weniger Schmerzen, da weniger Spannung auf das Gewebe ausgeübt werden muss. Komplikationen durch das eingebrachte Netz wie Unverträglichkeitsreaktion sind ausgesprochen selten.

Minimal-invasive Operationsverfahren

Minimal-invasive Operationen werden über kleine Hautinzisionen von ca. 1 cm und mit Hilfe einer eingebrachten Kamera durchgeführt. Dabei muss immer ein Netz zum Verschluss der Lücke verwendet werden. Es lassen sich zwei Techniken unterschieden, die wir an unserer Klinik beide beherrschen.

Minimal-invasiven Operation in TEP-Technik

Mit de "Total extraperitoneale Hernioplastik" erfolgt der Zugang vom Nabelbereich aus durch die Bauchdecke. Der eigentliche Bauchraum wird nicht eröffnet, das Bauchfell bleibt unversehrt. Das Netz wird großflächig von der Lücke in der Leistenregion gelegt und bedarf meist keiner zusätzlichen Fixierung. Auf diese Weise versorgte Hernien haben ein sehr geringes Risiko, erneut aufzutreten und sind zudem primär belastungsstabil, das heißt, dass schon nach wenigen Tagen wieder normale körperliche Belastbarkeit gegeben ist. Weitere Vorteile sind geringe Schmerzen, kleine Narben und ein entsprechend kleines Risiko für Wundheilungsstörungen. Außerdem können über den gleichen Zugang die rechte und linke Seite simultan versorgt werden. Alternativ kann eine minimal-invasive Operation auch durch den Bauchraum erfolgen.

Minimal-invasiven Operation bei TAP-Technik

Mit der TAP-Technik (Transabdominelle präperitoneal Hernioplastik) beginnt die Operation mit einer Bauchspiegelung über den Nabel. Es wird dann das Bauchfell vor der Leistenregion eröffnet, und nach entsprechendem Freipräparieren wird ein Netz vor die Lücke in der Bauchwand gelegt. Das Bauchfell wird dann wieder vernäht. Die Methode unterscheidet sich kaum von der erstgenannten Methode. Erstere geht aber meist ein wenig schneller, da das Bauchfell nicht eröffnet und am Ende der Operation nicht wieder verschlossen werden muss. 

Eindeutiger Vorteil der TAP-Technik ist, dass die Organe des Bauchraums betrachtet werden können, was insbesondere dann sehr hilfreich ist, wenn die Beschwerdesymptomatik nicht unbedingt zu einem Leistenbruch passt und andere Beschwerdeursachen bei der Operation mit ausgeschlossen werden sollen (Verwachsungen, Endometriose, Erkrankungen des Eierstocks u.a.). 

Operationen von Nabel- und Narbenbrüchen in konventioneller Technik

Kleine Brüche von weniger als drei bis vier Zentimetern können durch eine Direktnaht verschlossen werden. Bei Nabelbrüchen wird der Nabel kosmetisch günstig bogenförmig umschnitten, und es erfolgt in der Regel ein quer verlaufender Nahtverschluss durch eine direkte „Stoß-auf-Stoß-Naht“.

Bei allen größeren Brüchen wird ein nicht auflösbares Kunststoffnetz verwendet. Dieses Netz kann entweder 

  • hinter die tragende Bauchdeckenschicht eingelegt werden. Wir sprechen von Implantation in „Sublay-Technik“ oder es wird  
  • vor der tragende Bauchdeckenschicht eingelegt. Wir sprechen von Implantation in „Onlay-Technik“. 

Trotz der etwas aufwendigeren Präparation bevorzugen wir die Operation in Sublay-Technik, da es hierbei seltener zu Wundheilungsstörungen, beziehungsweise zur Ansammlung von Wundwasser unter dem Unterhautfettgewebe kommt. Zudem ist das Netz auch im seltenen Fall einer Wundinfektion durch die tiefere Lage vor der Infektion besser geschützt. Bei größeren Brüchen wird die Operation häufig mit einer Bauchdeckenplastik kombiniert. Hierbei wird überschüssige Haut und Unterhautfettgewebe entfernt, wodurch die Haut der Bauchdecke etwas „gestrafft“ wird. 

Operationen von Nabel- und Narbenbrüchen in minimal-invasiver Technik (laparoskopische IPOM-Operation)

Als Alternative zur konventionellen Operation können wir heute eine minimal-invasive Operation anbieten. Hierbei wird zunächst über einen Minischnitt eine Kamera in den Bauchraum eingebracht. Es werden Verwachsungen gelöst, und letztlich wird die Bruchlücke freipräpariert. Dann wird ein nicht auflösbares Spezialnetz von innen vor die Lücke gelegt und mit Klammern in der Bauchdecke befestigt. Der Begriff „IPOM“ steht für „intraperitoneales Onlay-Mesh“, also ein Netz was von innen auf das Bauchfell gelegt wird. Es hat damit unmittelbaren Kontakt zum Darm und setzt voraus, dass es eine spezielle Beschichtung aufweist, die die Entstehung von Verwachsungen zwischen Netz und Darm minimiert. Heutzutage stehen uns aber verschiedene Netze zur Verfügung, die über die Eigenschaft verfügen und für diesen Einsatz zugelassen sind.

Der wesentliche Vorteil liegt in der deutlichen Reduktion des Risikos für Wundheilungsstörungen und Infektionen, was vor allem bei Übergewichtigen sowie bei Patienten mit Hauterkrankungen und Zuckerkrankheiten zum Tragen kommt. Die Methode kann aber selbstverständlich auch bei Patienten ohne das genannte Risikoprofil angewendet werden. Die Brüche sollten allerdings nicht zu groß sein, da sonst keine hinreichende Stabilität zu erzielen ist.

Welche dieser Methoden angewandt wird, ist immer eine individuelle Entscheidung. Dabei werden zum einen Größe und Lokalisation des Bruches, zum Anderen aber auch Alter, Geschlecht, Gesundheitszustand und nicht zuletzt der Wunsch des Patienten berücksichtigt.

Operationsverfahren bei Nabel- und Narbenbrüchen

Als wesentlicher Grund für das Auftreten von Narbenbrüchen gilt heute eine angeborene Bindegewebsschwäche, die dazu führt, dass ein minderwertiges Bindegewebe (Kollagen) im Rahmen der Wundheilungsprozesse gebildet wird. Hierdurch ist zu erklären, dass alle Versuche, Narbenbrüche durch eine erneute Naht zu versorgen, in mehr als 50 % scheitern. Auch Patienten mit Nabelbrüchen neigen zur Produktion von minderwertigem Bindegewebe. Hieraus resultiert, dass nur Brüche mit einer Größe von weniger als drei bis vier cm durch eine Direktnaht versorgt werden, da in diesen Fällen auch ohne Kunststoffnetz eine hinreichende Stabilität zu erzielen ist.

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