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Hämorrhoiden und Analprolaps

Anale Prolapserkrankungen – Hämorrhoiden

Hämorrhoiden gehören zu den häufigsten Erkrankungen mit denen wir uns als Koloproktologen (Spezialisten für Dickdarm- und Enddarmerkrankungen) beschäftigen. Der Plexus haemorrhoidalis ist ein Blutschwamm, der sich am Oberrand des Afterschließmuskels befindet.

Er trägt wesentlich zur Stuhlhaltefähigkeit bei. In den Blutschwamm gelangt das Blut mit hohem Druck über kleine Schlagadern, den Hämorrhoidalarterien. Aus dem Blutschwamm fließt es über andere Blutgefäße, die wir als Venen bezeichnen wieder hinaus. Diese Venen kreuzen den Afterschließmuskel. Bei Kontraktion des Afterschließmuskels werden die Venen zusammengedrückt, wodurch der Abfluss des Blutes erschwert wird und der Blutschwamm anschwillt. Bei Entspannung des Schließmuskels kann das Blut wieder aus dem Blutschwamm hinaus fließen und der Blutschwamm schwillt ab. Der Plexus hämorrhoidalis trägt damit maßgeblich zum Feinabschluss und somit zur Stuhlhaltefähigkeit insgesamt bei. Auf der Oberfläche des Blutschwammes befindet sich Schleimhaut. Die Schleimhaut ist nicht schmerzempfindlich und ist auch nicht in der Lage, die Beschaffenheit des Stuhls wahrzunehmen. Dies geschieht viel mehr durch die unterhalb des Blutschwammes gelegene Schleimhaut oder Haut, die extrem schmerzempfindlich ist und von entscheidender Bedeutung für die Wahrnehmung des Stuhls ist.

Ist der Blutabfluss längerfristig gestört, zum Beispiel durch einen zu hohen Schließmuskeldruck, kommt es zu einer kontinuierlichen Vergrößerung des Blutschwammes. Mit zunehmender Größe dehnt er sich mehr und mehr nach unten in den Afterkanal aus und kann sogar außen sichtbar werden. Dies wird verstärkt durch eine bei einigen Menschen bestehende Bindegewebsschwäche, die eine zunehmende Schwäche der Befestigungsstrukturen des Blutschwammes bewirkt.

Hämorrhoiden

Diese sind nur bei einer Enddarmspiegelung als Vergrößerung des hämorrhoidalen Blutschwammes zu diagnostiziert.

Hämorrhoiden II

Beim Pressen sind Anteile des hämorrhoidalen Blutschwammes äußerlich erkennbar, bei Entspannung rutschen sie aber von alleine wieder zurück.

Hämorrhoiden III

Beim Pressen kommt es zu einem Vorfall von Anteilen des Blutschwammes der nicht von alleine wieder zurückrutscht.

Hämorrhoiden IV

Bei lange bestehendem Vorfall lassen sich die Anteile des hämorrhoidalen Blutschwammes gar nicht mehr in den After zurückschieben. Sie sind äußerlich fixiert.

Als Folge des Vorfalls des Blutschwammes gelangt flüssigkeitsabsondernde Schleimhaut nach außen und bekommt Kontakt mit der umliegenden Haut, wodurch Symptome wie Nässen und als Folge der ständigen Reizung des sehr empfindlichen Haut  das bei Hämorrhoiden häufig auftretende Jucken in der Afterregion erklärt. Bei festem Stuhl kann der zu tief im Analkanal befindlich Blutschwamm durch die Stuhlpassage verletzt werden, und es kommt zu Blutungen. Letztlich kann der vorgefallene Blutschwamm als Fremdkörper im Afterschließmuskelbereich empfunden werden, der gelegentlich auch Schmerzen verursacht.

Therapie

Das Ziel der Behandlung des Hämorrhoidalleidens ist eine Reduktion der Größe des hämorrhoidalen Blutschwammes auf eine normale Größe. Gleichzeit sollte dieser wieder in seine natürlichen Position am Oberrand des Afterschließmuskels gebracht werden.

Verödung (Sklerosierung)

Frühe Formen des Hämorrhoidalleidens können durch eine Verödung (Sklerosierung) behandelt werden. Hierbei wird ein Medikament, welches zu einem Verschluss von Blutgefäßen führt, oberhalb des hämorrhoidalen Blutschwammes unter die Schleimhaut eingespritzt. Die Schleimhaut ist in diesem Bereich nicht schmerzempfindlich, so dass die Behandlung ohne Narkose oder besondere Schmerztherapie erfolgen kann. Durch das Veröden zuführender Blutgefäße kommt es allmählich zu einer Schrumpfung des Blutschwammes.

Eine erfolgreiche Behandlung setzt jedoch mehrer Sitzungen voraus. In der Regel sind 3-5 Sitzungen notwendig.

Gummibandligatur

Eine Verkleinerung des Blutschwammes kann durch das Setzen von Gummibandligaturen erreicht werden. Hierbei wird am Oberrand des Blutschwammes ein Teil des Gewebes mit Gummibändern abgebunden. Der vom Gummiband umfasste Gewebeanteil stirbt ab und fällt mit samt des Gummibandes nach ca. 2 Wochen ab. Auch diese Behandlungsform erfordert keine Narkose oder spezielle Schmerzausschaltung, da bei richtiger Anwendung nur schmerzfrei Gewbeanteile in die Gummibänder gezogen werden.

Auch diese Behandlungsmethode eignet sich für frühere Formen des Hämorrhoidalleiden (Hämorrhoiden I°-II°). Es sind ebenfalls meist mehrer Sitzungen notwendig. In seltenen Fällen kann es bei der Behandlung zu einer Nachblutung kommen. Diese tritt typischerweise erst zwei Wochen nach dem Setzen der Gummibänder auf, nämlich dann, wenn der im Gummiband befindliche Gewebeanteil abgestoßen wird. Auch wenn die Blutung meist nicht dramatisch ist, sollte man drei Wochen nach der Behandlung mit Gummibändern keine weiten Reisen in Länder unternehmen, in denen keine medizinische Versorgung gewährleistet ist. Insgesamt sind Gummibandligaturen aber ein zuverlässiges und wenig komplikationsträchtiges Verfahren zur Behandlung von Hämorrhoiden I°-II°.

Dopplerkontrollierte Hämorrhoidalarterienligatur

Bei der dopplerkontrollierten Hämorrhoidalarterienligatur werden die Schlagadern, über die das Blut in den hämorrhoidalen Blutschwamm einströmt, oberhalb des Blutschwammes mit einer Naht verschlossen. Zum Auffinden der Blutgefäße unterhalb der Schleimhaut des Enddarms wird ein Dopplerproktoskop eingesetzt, welches den Blutfluss in den Schlagadern hörbar und die Gefäße damit auffindbar macht. Durch Reduktion der Blutzufuhr kommt es zu einem allmählichen Abschwellen des Blutschwammes. Gleichzeitig kann der hämorrhoidale Blutschwamm durch bestimmte Nahttechniken wieder nach oben gezogen werden.

Grundsätzlich kann auch dieses Verfahren ohne Narkose oder spezielle Schmerzausschaltung durchgeführt werden. Wir bevorzugen jedoch die Anwendung in Narkose, da doch relativ viele zwar nicht schmerzhafte, oft aber doch als unangenehm empfundene Manipulationen im Bereich des Afterschließmuskels notwendig sind. Das Verfahren kann bei Hämorrhoiden II° eingesetzt werden. Es ist nicht so effektiv, wie eine echte Hämorrhoidenoperation (s. u.) weshalb wir es bei höhergradigen Hämorrhoiden nur in Ausnahmefällen einsetzen. Ein Beispiel hierfür sind symptomatische Hämorrhoiden bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa.

Konventionelle Hämorrhoidenoperation

Bei der konventionellen Hämorrhoidenoperation werden die vorgefallenen Segmente des hämorrhoidalen Blutschwammes abgetragen. In der Regel werden maximal drei Knoten entfernt, um ausreichend Haut im Bereich des Afterschließmuskels zu belassen, welches ein Abheilen ohne Einengung des Afterschließmuskels (Analstenose) und ohne Einschränkung der Stuhlwahrnehmungsfähigkeit ermöglicht. Unter den vielen Detailtechniken haben sich zwei Techniken durchgesetzt: Die offene Hämorrhoidektomie, bei der die Wunden vollkommen offen belassen werden und die geschlossenen Techniken. Die am weitesten verbreitet offene Technik ist die Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan. Der Vorteil dieser Technik liegt in den guten Langzeitergebnissen, der Nachteil in der viele Wochen andauernden Heilungsdauer. Wir führen daher in der Mehrzahl der Fälle keine offenen sondern geschlossene Hämorrhoidenoperationen durch. Bei der Hämorrhoidektomie nach Parks werden die Wunden fast komplett verschlossen werden, wodurch die Abheilung beschleunigt wird.

Grundsätzlich sind alle konventionellen Hämorrhoidenoperationen mit Schmerzen verbunden. Zusammen mit der Abteilung für Anästhesie haben wir hierzu ein spezielles Schmerzkonzept ausgearbeitet. Die Schmerzsymptomatik führt gelegentlich dazu, dass Patienten anfänglich Schwierigkeiten mit der Darmentleerung haben und vereinzelt auch mit dem Wasser lassen haben. All dies sind Gründe, die dafür sprechen, Hämorrhodenoperationen vorzugsweise unter stationären Bedingungen durchzuführen.

Stapler-Hämorrhoidektomie

Als Alternative zur konventionellen Hämorrhoidektomie hat sich in den letzten Jahren mehr und mehr die Hämorrhoidenoperation mit Hilfe von Klammernahtgeräten durchgesetzt. Hierbei wird mit einem zirkulären Klammernahtgerät ein Stück der oberhalb des hämorrhoidalen Blutschwammes gelegenen Enddarmschleimhaut entfernt. Zum einen wird dadurch der Blutzustrom in den Blutschwamm reduziert, zum anderen wird der Blutschwamm wieder in seine ursprüngliche Position am Oberrand des Afterschließmuskels zurückverlagert. Der Vorteil dieser Operation ist, dass die Operationswunde im schmerzfreien Bereich des Enddarms liegt und damit deutlich weniger Schmerzen verursacht als die bei einer konventionellen Operation. Die Langzeitergebnisse sind jedoch bei der konventionellen Operation mindestens genauso gut eher sogar besser. Voraussetzung zur Durchführung einer Stapler-Hämorrhoidektomie ist, dass der vorgefallen Anteil des Blutschwammes zumindest in Narkose wieder hochgeschoben werden kann. Ist dies nicht möglich, so müssen zumindest die nicht zurückschiebbaren Anteile in konventioneller Technik entfernt werden. Hierdurch werden die Vorteil des Stapler-Hämorrhoidektomie im Hinblick auf den postoperativen Schmerz jedoch weitgehend wieder aufgehoben.

Analplastische Operationen

Bei einem lange bestehenden ausgeprägten Hämorrhoidenvorfall kann die gesamte Auskleidung des Afterschließmuskels nach außen vorgefallen und durch Schrumpfung des Gewebes hier fixiert sein. Ein einfaches Entfernen aller vorgefallenen Anteile würde einen vollständigen Verlust der Haut des Afterschließmuskels mit einem Verlust der Wahrnehmungsfähigkeit für die Stuhlbeschaffenheit bedeuten. In diesen Fällen muss die Wiederherstellung durch eine analplastische Operation (z.B. Läppchenplastik nach Fansler-Arnold) erfolgen. Hierbei werden die vorgefallenen Anteile der Hautauskleidung des Afterschließmuskels einzeln präpariert und mit einer geeigneten Nahttechnik wieder in den Afterbereich hineingezogen.

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