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Tumorerkrankungen

Tumorerkrankungen

Dickdarmtumoren

Bösartige Tumoren des Dickdarms zählen zu den häufigsten Tumorerkrankungen überhaupt. Jedes Jahr erkranken in Deutschland rund 36.000 Männer und 32.000 Frauen an Darmkrebs. Damit steht der Darmkrebs nach dem Prostatakrebs beim Mann und dem Brustkrebs bei der Frau jeweils an Position zwei der Krebsstatistik. 

In der weit überwiegenden Zahl entstehen sie aus Polypen. Da diese meist keinerlei Beschwerden verursachen, kommt der Vorsorge eine große Bedeutung zu. Ab dem 55. Lebensjahr besteht die Empfehlung zur Vorsorgedarmspiegelung. Im Rahmen einer solchen Untersuchung können Polypen abgetragen werden mit der Folge, dass aus ihnen kein Krebs mehr entstehen kann. Die Vorsorge-Darmspiegelung sorgt damit nicht nur für eine frühere Erkennung von Darmtumoren, sondern verhindert in vielen Fällen gänzlich das Auftreten einer Darmkrebserkrankung. 

Bezüglich der Lokalisation unterscheidet man Kolontumoren von Rektumtumoren. Als Rektum wird der etwa 16 Zentimeter lange Enddarm bezeichnet, der in den analen Schließmuskel mündet, während man als Kolon den oberhalb des Enddarms befindlichen etwa 1-1,5 Meter langen Dickdarmanteil bezeichnet. Hier wiederum unterscheidet man den Blinddarm (Zoekum), den aufsteigenden Dickdarm (Kolon aszendens), den quer verlaufenden Dickdarm (Kolon tansversum), den absteigenden Dickdarm (Kolon deszendes) und den Krummdarm (Kolon sigmoideum oder Sigma). Der Bereich, in dem der aufsteigende Dickdarm in den querverlaufenden Dickdarm übergeht wird als rechte Flexur, der Bereich, in dem der querverlaufende Darm in den absteigenden Dickdarm übergeht ,als linke Flexur bezeichnet.

Grob unterscheidet man den rechtsseitigen vom linksseitigen Dickdarm. Die Aufgabe des rechtsseitigen Dickdarms besteht überwiegend darin, dem Stuhl Wasser zu entziehen und ihn inzudicken, während der linksseitige Darm mehr dem Transport, der Speicherung und der Entleerung des Darminhaltes dient. 

Bei einer Operation wegen eines bösartigen Tumors muss das betroffene Darmsegment zusammen mit den dazugehörigen Blut- und Lymphgefäßen entfernt werden. Über die Blutgefäße gelangt das Blut aus der Bauchschlagader zum Darm und von dort weiter zur Leber, während über die Lymphgefäße Gewebewasser und einige Nahrungsmittelbestandteile transportiert werden. In das Lymphgefäßsystem sind kleine Filterstationen eingebaut, die als Lymphknoten bezeichnet werden. Bei einer Tumorerkrankung können Tumorzellen aus dem eigentlichen Tumor über das Lymphgefäßsystem auswandern. Häufig werden diese aber in den Lymphknoten aufgefangen, so dass bei einer vollständigen Entfernung der Lymphnoten meist auch noch eine definitive Heilung der Tumorerkrankung erreicht werden kann. Wichtig ist aber, den Tumor mit dem Lymphabflussgebiet in einem Stück zu entfernen. Da mit den Lymphknoten auch die umliegenden Blutgefäße entfernt werden müssen, ist der zu entfernende Dickdarmabschnitt deutlich größer als der eigentliche Tumor. 

So wird beispielsweise ein Tumor im rechtsseitigen Dickdarm durch Entfernung der rechten Dickdarmhälfte entfernt. Mit Ausnahme der Enddarmtumoroperationen führen die notwendigen Teilentfernungen des Darms in der Regel nicht zu einer wesentlichen Veränderung der Stuhlgewohnheiten. 

Operationstechnik

Grundsätzlich können alle Tumoren sowohl in konventioneller als auch in minimal-invasiver Technik vorgenommen werden.

Die minimal-invasive Technik bietet eindeutige Vorteile im postoperativen Verlauf. Die kleineren Narben sind nur ein Nebenaspekt. Vor allem aber durch die geringeren Schmerzen kann eine frühere Mobilisierung und durch schnelleres Wiedereinsetzen der Darmfunktion eine schnellerer Kostaufbau erreicht werden. Durch schnellere Mobilisierung wird das Risiko für Lungenentzündungen, Thrombosen und Embolien reduziert. Insgesamt führt die minimal-invasive (laparoskopische) Operationstechnik meist zu einer Verkürzung des Klinikaufenthaltes. 

Dass im Hinblick auf die Chance der Tumorheilung durch die minimal-invasive Technik keine Kompromisse eingegangen werden, konnte mittlerweile in mehreren großen Studien gezeigt werden. Das heißt, die Heilungschancen sind bei minimal-invasiver und konventioneller Technik identisch.

Besonders bei Tumoren auf der linken Dickdarmseite stellt die minimal-invasive Technik einen Vorteil im Vergleich zur konventionellen Operationstechnik dar, da bei letzterer ein sehr großer Schnitt angelegt werden muss. Tumoren im Zoekum und im aufsteigenden Dickdarm können hingegen über einen relativ kleinen queren Schnitt operiert werden, so dass die Vorteile der minimal-invasiven Technik hier nicht so ausgeprägt sind. 

Enddarmtumor (Rektumkarzinom, bösartige Neubildung des Enddarms)

Die Behandlung bösartiger Neubildungen  des Enddarms hat sich in den vergangenen Jahren erheblich gewandelt. Während vor einigen Jahrzehnten ein bösartiger Enddarmtumor grundsätzlich durch eine Totalentfernung von Enddarm und Schließmuskel mit Anlage eines künstlichen Darmausganges behandelt wurde, können heutzutage 80 - 90 % aller bösartigen Enddarmtumoren unter Erhalt des Schließmuskels operiert werden. Wenig fortgeschrittene Tumoren können „von unten“, durch den Schließmuskel operiert werden, wenn bestimmte Kriterien bezüglich Größe, Lokalisation und feingeweblichem Aufbau erfüllt sind (siehe transanale Resektion, TEM-Operation). Größere Tumoren müssen von bauchseitig, entweder konventionell über einen Bauchschnitt oder in laparoskopischer Weise, das heißt in „Knopflochtechnik“ operiert werden. 

Große Tumoren werden vor der Operation durch eine Strahlen- und Chemotherapie behandelt, um eine Verkleinerung der Geschwulste zu erreichen. Dieses Vorgehen verbessert die Heilungschance und erhöht die Wahrscheinlichkeit für den Erhalt des Schließmuskels.

Um das Behandlungskonzept festlegen zu können, müssen einige Untersuchungen vorgenommen werden:

  1. Dickdarmspiegelung (Koloskopie)
    Sie ist in den meisten Fällen schon von einem niedergelassenen Kollegen vorgenommen worden. Die Untersuchung sollte möglichst den gesamten Dickdarm umfassen, da in rund 20 % bei Vorliegen eines Enddarmtumors mit einem zweiten Tumor oder zumindest größerem Polyp höher im Dickdarm gerechnet werden muss. Zudem sollte eine
  2. Gewebeprobe aus dem Tumor zur feingeweblichen Untersuchung entnommen werden, um die Bösartigkeit des Prozesses nachzuweisen. In seltenen Fällen können auch einmal bösartige Tumoren vorliegen, die nicht durch eine Operation, sondern durch eine medikamentöse Therapie oder Strahlentherapie zu behandeln sind. Zur Bestimmung der lokalen Tumorgröße ist die
  3. Endosonographie die wichtigste Untersuchung. Hierbei wird eine knapp fingerdicke Ultraschallsonde über den Schließmuskel in den Enddarm eingeführt, um die Eindringtiefe des Tumors in das Gewebe und gegebenenfalls vorhandene vergrößerte Lymphknoten auffinden zu können. Zum Nachweis der exakten Tumorgrenzen wird in der Regel zusätzlich eine
  4. Kernspintomographie durchgeführt. Zur genauen Bestimmung der Tumorlokalisation führen wir zusammen mit der Endosonographie in gleicher Sitzung noch eine
  5. Enddarmspiegelung mit einem kurzen Enddarmspiegelungsgerät (Rektoskopie), da nur hiermit der exakte Abstand zum Schließmuskel zu ermitteln ist. Weiterhin messen wir vor einer Operation eines Enddarmtumors die Funktion des Schließmuskels mit Hilfe der
  6. Analmanometrie. Eine möglicherweise bestehende Schließmuskelfunktionsstörung muss bei der Planung der Behandlung berücksichtigt werden. Letztlich wird zum Ausschluss von Fernabsiedlungen im Bereich der Leber oder Lunge eine
  7. Computertomographie von Brust- und Bauchraum und eine
  8. Ultraschalluntersuchung vorgenommen.

Behandlungskonzepte

Gutartige Tumoren und Frühformen bösartiger Tumoren

Viele gutartige Geschwulste (Polypen) können im Rahmen der Dickdarmspiegelung problemlos mit einer Schlinge abgetragen werden und zwar weitgehend unabhängig davon, wo exakt im Dickdarm sie sich befinden. Einige Geschwulste sind hierfür aber zu groß oder sie sitzen zu breitflächig der Darmwand auf. Für diese Geschwulste bietet sich eine sogenannte transanale Tumorresektion, also eine Abtragung von unten durch den Schließmuskel an. Technisch kann dies entweder als offen transanale Resektion unter direkter Sicht oder in Form der „Transanalen Endoskopischen Mikrochirurgie“ (kurz TEM) erfolgen. Hierbei wird eine Art Operationsmikroskop durch den Schließmuskel eingebracht. Es ermöglicht die Entfernung auch relativ weit vom Schließmuskel entfernt liegender Geschwulste. Neben den gutartigen Geschwulsten kann das Verfahren auch bei Frühformen der bösartigen Geschwulste eingesetzt werden, und zwar dann, wenn es sich um einen oberflächlichen Tumor handelt (sogenannters T1-Tumor), da diese nicht größer als drei cm und bestimmte feingewebliche Merkmale erfüllt sind.

Durch das Aufdehnen des Schließmuskels über einen längeren Zeitraum kommt es zu einer gewissen Schwächung des Schließmuskels, die aber nur selten eine vorübergehende Stuhlhalteschwäche bewirken kann. In aller Regel normalisiert sich die Stuhlhaltfähigkeit aber wieder binnen weniger Wochen. Verglichen mit den großen Baucheingriffen sind diese lokalen Behandlungsformen viel weniger belastend und zeichnen sich durch ein geringeres OP-Risiko aus. Die Ergebnisse im Hinblick auf eine Tumorheilung sind bei richtiger Voruntersuchung sehr gut und denen der großen Eingriffe durch den Bauchraum vergleichbar. 

Bösartige Enddarmtumoren

Mit Ausnahme der oben erwähnten Frühformen besteht das Grundprinzip der Behandlung eines Enddarmtumors in der Entfernung des betroffenen Darmab­schnittes mitsamt seinem umgebenden Gewebe sowie den zugehörigen Blut- und Lymphgefäßen. Dieses erfolgt bei allen Tumoren die im mittleren und unteren Drittel des Enddarms lokalisiert sind mit der Technik der totalen mesorektalen Exzision (TME), das heißt, dass der gesamte Enddarm mit umliegendem Fettgewebe, Blut- und Lymphgefäßen en bloc in den umgebenden Hüllschichten entfernt wird, ohne dass es hierbei zu einer Verletzung der äußeren Hüllschicht kommt. Bei Tumoren, die mehr als 2 - 3 cm von der Schließmuskelmitte entfernt liegen, kann der Schließmuskel erhalten werden. Man spricht von einer tiefen anterioren oder sogar intersphinkteren Resektion. Bei letzterer liegt die Nahtverbindung im Schließmuskel. Liegt der Tumor näher am Schließmuskel oder wächst er sogar in den Schließmuskel hinein, so muss dieser mit entfernt werden. Man spricht in diesem Fall von einer abdomino-perinealen Rektumexstirpation oder Rektumamputation. In diesen Fällen muss ein dauerhafter Seitenausgang angelegt werden. Bei Tumoren, die im oberen Enddarmdrittel liegen, kann u. U. auf eine vollständige Entfernung des Enddarms verzichtet werden. Wichtig ist, dass der Darm und vor allem das umliegende Gewebe bis mindestens 5 cm unterhalb des Tumors vollständig entfernt ist. Bei den in mehr als 12 cm sitzenden Enddarmtumoren kann somit in der Regel ein mindestens 5 cm langer Anteil des Enddarms erhalten werden, der einen direkten Wiederanschluss der beiden Darmenden ermöglicht und zugleich auch eine geringere Auswirkung auf die Stuhlfrequenz und die Stuhlhaltefähigkeit hat. 

Tiefe anteriore Resektion mit totaler mesorektaler Exzision

Bei Tumoren des mittleren und unteren Rektumdrittels muss, auch wenn wie in den meisten Fällen möglich, der Schließmuskel erhalten werden kann,  der Enddarm vollständig erhalten werden. 

Da der Enddarm ein hochspezialisierter Darmanteil ist, der maßgeblich die Stuhlhaltefähigkeit (Stuhlkontinenz) und Stuhlentleerung vermittelt, führt eine Totalentfernung des Enddarms meist zu deutlichen funktionellen Veränderungen.

Um diese funktionellen Störungen so gering wie möglich zu halten, rekonstruieren wir in diesen Fällen die Darmpassage durch einen Ersatzenddarm, einen sogenannten Colon-J-Pouches. In der Regel wird dieses Darmsegment mit einem Klammergerät am Schließmuskel fixiert. Bei sehr tief sitzenden Tumoren kann es notwenig sein, den Darm von unten her durch den Schließmuskel per Hand einzunähen. Da die Verbindung zwischen Schließmuskel und Darm eine relativ hohe Rate von Heilungsstörungen aufweist (ca. 10%), legen wir in aller Regel zum Schutz dieser Naht einen vorübergehenden Seitenausgang an. Dieser kann bei komplikationslosem Verlauf nach entsprechender Kontrolle der Ausheilung der Darmnaht nach ca. 6-8 wieder rückverlagert werden. Die Rückverlagerung ist ein relativ kleiner Eingriff und erfordert nicht ein erneutes Eröffnen der Bauchdecke. 

Abdomino-perineale Rektumexstiration (Entfernung des Enddarms ohne Schließmuskelerhalt)

Bei Tumoren, die sehr nahe am Schließmuskel liegen oder die sogar in den Schließmuskel eingewachsen sind, muss dieser zusammen mit dem Enddarm entfernt werden. Die Präparation im Bauchraum führen wir in der Regel per Spiegelung, also in „Knopflochtechnik“ durch. Die Entfernung des Schließmuskels erfolgt heutzutage in Bauchlage, da hierdurch eine wesentlich exaktere Präparation und ein besserer Wundverschluss möglich sind als in der früher verwendeten Technik. Der Dickdarm wird als dauerhafter Seitenausgang ausgeleitet. Zur Versorgung dieses Stomas wird eine weiche, hautfreundliche Kunststoffplatte auf die Haut aufgeklebt, an die über einen Verschlussmechanismus ein Beutel angebracht werden kann. (siehe Stomatherapie). 

Stomatherapie

Auch wenn die Vorstellung eines dauerhaften Seitenausganges (Stoma) für viele Menschen zunächst erschreckend ist, haben die meisten Patienten nach dieser Operation eine hervorragende Lebensqualität. Ein Stoma bedingt in aller Regel keine Einschränkungen der Arbeit, Sport- oder andere Freizeitaktivitäten. Ganz entscheidend hierfür ist, dass das Stoma an einer geeigneten Stelle an der Bauchdecke zu liegen kommt. Vor einer entsprechenden Operation planen wir diese Stelle. Häufig kleben wir schon vor der Operation als Test an die vermeintlich geeignete Stelle eine entsprechende Beutelversorgung auf, um zu testen, ob es sich hier wirklich um den idealen Platz handelt. Da es sich bei dem Stoma, welches bei einer Rektumexstirpation angelegt wird, um einen linksseitigen Dickdarmausgang handelt, fördert der Darm häufig nicht kontinuierlich den Stuhl. Vielmehr kommt es nur wenige Male am Tag zu einer Darmentleerung. Viele Stomaträger nutzen dies aus, in dem sie morgens den Darm einmal spülen, um hiermit eine Entleerung zu stimulieren (sogenannte Stomairrigation). Oftmals kann hierdurch erreicht werden, dass im Laufe des Tages dann gar kein Stuhl mehr über das Stoma austritt. 

Strahlentherapie und Chemotherapie

Auch wenn die Strahlen- und Chemotherapie zur alleinigen Behandlung von Enddarmgeschwulsten ungeeignet sind, haben beide Methoden eine große Bedeutung im Gesamtbehandlungskonzept für alle Tumoren, die die Darmwand überschritten haben oder die Lymphknotenabsiedlungen gemacht haben. Diese nichtoperative Zusatzbehandlung wird in enger Zusammenarbeit mit den Kollegen der Klinik für Innere Medizin einer onkologischen Schwerpunktpraxis und einer Strahlenklinik vorgenommen.

Das Ziel der Chemotherapie besteht darin, das Risiko für das Auftreten von Fernabsiedlungen zu minimieren. Hintergrund hierfür ist, dass bei vielen Menschen mit einem Dickdarm- oder Enddarmtumor schon zum Zeitpunkt der Diagnose des Tumors kleinste Fernabsiedlungen bzw. einzelne Tumorzellen im Körper verschleppt sein können, die mit keiner diagnostischen Methode nachgewiesen werden können. Aus diesen sogenannten okkulten Mikrometastasen können später dann „echte“ Fernmetastasen, also Absiedlungen zum Beispiel in der Leber oder der Lunge wachsen. Eine Chemotherapie, die nach einer vollständigen operativen Entfernung des Tumors vorgenommen wird, wird als adjuvante Chemotherapie bezeichnet. Es handelt sich hierbei um eine relativ wenig aggressive und damit in aller Regel auch gut verträgliche Infusionsbehandlung.

Die Strahlentherapie hat das Ziel, das Risiko für das Auftreten eines erneuten Tumorwachstums im Bereich der ehemaligen Tumorregion (sogenanntes Lokalrezidiv) zu verhindern. Beim Enddarmtumor muss somit das Becken bestrahlt werden. Während früher der Tumor zunächst operiert und dann bei Nachweis eines bestimmten Tumorstadiums eine Nachbestrahlung eingeleitet wurde, wird heutzutage der Tumor zunächst bestrahlt, und die Operation erfolgt 6 Wochen nach Abschluss der Strahlentherapie.  

Der Nachteil der Strahlentherapie liegt vor allem in den nicht unerheblichen Nebenwirkungen, wie einer Verschlechterung der Stuhlhaltfähigkeit und einer Erhöhung der Stuhlfrequenz. 

Wichtig für die Entscheidung über eine chemo- und strahlentherapeutische Vorbehandlung ist daher eine exakte Untersuchung des Tumors, um die genaue Lokalisation und das Tumorstadium festlegen zu können (s. o.). 

Funktionsstörungen nach schließmuskelerhaltender Operation eines Enddarmtumors

Der Verlust des Enddarms führt häufig zu einer Erhöhung der Stuhlfrequenz sowie zu Störungen der Stuhlhaltefähigkeit und der Fähigkeit zur spontanen Darmentleerung. Grundsätzlich verbessert sich die Funktion im Laufe der ersten 1-2 Jahre nach der Operation, wobei viele Symptome auch durch eine gezielte Therapie (Ernährungstherapie, medikamentöse Stuhlregulierung, Biofeedbacktherapie, physikalische Therapie, schließmuskelstimulierende Medikamente, operative oder interventionelle Behandlung von Engstellen) zu behandeln sind. Wichtig ist hier vor allem eine exakte Abklärung der zugrundeliegenden Ursache. Der Chefarzt der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie hat sich viele Jahre lang intensiv mit Fragen zur Darmfunktion nach Enddarmoperationen beschäftigt.

Blasen- und Sexualfunktion

Störungen der Blasen- und Sexualfunktion nach Operationen im Enddarmbereich sind eine oft verschwiegene Komplikationsmöglichkeit. Während die Rate an Blasen- und Sexualfunktionsstörungen nach Operationen wegen Enddarmtumoren früher bei 50 % und mehr lag, können wir heute durch exakte Darstellung der hierfür verantwortlichen Nerven das Risiko eine Schädigung auf 10 - 20 % reduzieren. Ein neuer Ansatz, der vielleicht in absehbarer Zeit eine weitere Verbesserung in dieser Hinsicht bewirken kann, ist das intraoperative Neuromonitoring, also die Messung der Nervenfunktion während der Operation. Die Methode setzen wir routinemäßig seit vielen Jahren in der Schilddrüsenchirurgie ein und voraussichtlich wird in nicht allzu langer Zeit ein entsprechendes System auch zur Funktionsprüfung der Beckennerven verfügbar sein. 

Haben Sie weitere Fragen?

Sollten Sie Fragen zur Behandlung von Dickdarm- und Enddarmtumoren haben, können Sie sich gerne mit uns in Verbindung setzen. Wann und wie Sie uns erreichen, finden Sie unter Kontakt.

Bösartige Erkrankung des Schließmuskelbereiches (Analkarzinom)

Bösartige Erkrankungen des Analbereiches entstehen im Gegensatz zu den bösartigen Tumoren des Enddarms nicht aus Veränderungen der Darmschleimhaut, sondern aus Veränderungen der Hautauskleidung des Schließmuskels.

Bei feingeweblichem Nachweis eines solchen Tumors erfolgt in aller Regel keine Operation, sondern eine primäre Strahlen- und Chemotherapie, die alleine eine gut Heilungsaussicht bietet und deren Heilungschance nicht schlechter ist als eine Operation mit Entfernung des analen Schließmuskels und Anleagen eines dauerhaften künstlichen Darmausganges. Dieser Eingriff  ist nur dann indiziert, wenn der Tumor auf die Strahlen- und Chemotherapie nicht anspricht, nach erfolgter Strahlen- und Chemotherapie wieder auftritt oder wenn eine Strahlen- und Chemotherapie aufgrund von Begleiterkrankungen oder eine bereits aus anderen Gründen durchgeführte Bestrahlung des Beckens nicht möglich ist. Als Alternative zur Strahlen- und Chemotherapie kann man auch über eine Operation nachdenken, wenn die Schließmuskelfunktion so schlecht ist, dass vor der Behandlung bereits eine deutliche Stuhlinkontinenz vorliegt. 

Bösartige Neubildung der umliegenden Haut (Analrandkarzinom)

Auch Analrandkarzinome entstehen aus Veränderungen der schließmuskelnahen Haut. In der Regel sind Analrandkarzinome ohne Gefährdung des Schließmuskels operativ zu entfernen, so dass eine vollständige Entfernung im Gesunden die Behandlungsmethode der ersten Wahl ist. 

Haben Sie weitere Fragen?

Sollten Sie Fragen zur Behandlung von Analkarzinomen oder Analrandkarzinomen haben, können Sie sich gerne mit uns in Verbindung setzen. Wann und wie Sie uns erreichen, finden Sie unter Kontakt.

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