Prolapserkrankungen

Senkungserkrankungen (Prolapserkrankungen) des Beckenbodens

Mit fortschreitendem Lebensalter kommt es bei vielen Menschen zu einem Absinken der Beckenorgane wie Blase, Gebärmutter, Scheide, Mastdarm und Afterschließmuskel und einer Schwächung der Beckenbodenmuskulatur. Der Beckenboden ist im wesentlichen eine Muskel- und Sehnenplatte, die wie ein Sprungtuch im knöchernen Beckenring gehalten wird. Durch den aufrechten Gang des Menschen steht der Beckenboden unter einer erheblichen Belastung, denn er muss die Last der im Bauchraum befindlichen Organe tragen.

Zudem muss er eine ausreichende Durchgängigkeit haben, um das mehrmals tägliche Wasserlassen, den in der Regel einmal täglich stattfindenden Stuhlgang und bei Frauen das meist ein oder mehrmals im Leben stattfindende Durchtreten eines Kindes im Rahmen der Geburt zu ermöglichen.

Frauen sind von der Beckenbodenschwäche deutlich häufiger betroffen als Männer, was zum einen an unterschiedlichen anatomischen Gegebenheiten von Mann und Frau, vor allem aber an Schwangerschaften und Geburten liegt, die eine deutliche Belastung des Beckenbodens darstellen.

Bei der Beckenbodenschwäche kann es zum Tiefertreten verschiedener Organe des kleinen Beckens kommen, wie beispielsweise der Harnblase, der Scheide und Gebärmutter oder des Enddarms (Mastdarm, Rektum). Man unterscheidet ein vorderes Beckenbodenkompartiment, bestehend aus Blase und Harnröhre, ein mittleres Kompartiment, bestehend aus Gebärmutter und Scheide sowie ein hinteres Kompartiment, in dem sich der Enddarm (Mastdarm, Rektum) und der anale Schließmuskel befinden. Dabei können die Kompartimente einzeln betroffen sein, in der Mehrzahl der Fälle sind aber verschiedene Kompartimente und damit unterschiedliche Organsysteme betroffen.

Die Symptomatik bei Vorfallerkrankungen des vorderen und mittleren Komparti-mentes betrifft vor allen Dingen die Blasen- und Sexualfunktion. Es kann zu Harninkontinenz, Blasenentleerungsstörungen oder auch zu Schmerzen beim Geschlechtsverkehr kommen, und häufig klagen Frau über sogenannte ”Sekungsbeschwerden” oder ”Descensusbeschwerden”, das heißt, es wird ein störendes Druckgefühl in der Scheide, am Damm oder im Bereich des Afterschließmuskels wahrgenommen. Ein Senkung des Enddarms (Mastdarmvorfall, Rektumvorfall) kann auch solche Senkungsbeschwerden verursachen. Hinzu kommen zwei weitere Leitsymptome, nämlich die Stuhlhalteschwäche (Stuhlinkontinenz) und dieDarmentleerungsstörung (chronische Verstopfung, Defäkationsobstruktion).

Die Erkrankungen von Harnblase, Harnröhre, Gebärmutter und Scheide werden durch Spezialisten in der Gynäkologie und Urologie behandelt, während wir alsKoloproktologen (Chirurgen mit Spezialisierung in der Behandlung von Dickdarm- und Enddarmerkrankungen) uns mit den Problemen des hinteren Beckenbodenkompartimentes, also den Symptomen des Enddarmvorfalls (Mastdarmvorfall, Rektumvorfall) beschäftigen. Da bei der überwiegenden Zahl der betroffenen Patienten Beschwerden in mehreren Organsystemen vorliegen, für deren Behandlung es jeweils einen eigenen Spezialisten gibt, haben wir uns mit Spezialisten aus den anderen Fachgebieten zu einem Beckenbodenzentrum zusammengetan. Dies bietet die Möglichkeit, vor einer Therapie wirklich alle Komponenten der Erkrankung zu analysieren und ein gemeinsames Behandlungskonzept zu entwickeln. Dort wo es sinnvoll ist, können auch gemeinsame Operationen von den Spezialisten der verschiedenen Fachgebiete vorgenommen werden. Die im weiteren dargestellten Erläuterungen betreffen im Wesentlichen die Erkrankungen von Enddarm und Mastdarm, für die anderen Erkrankungen sei auf die Seite des Beckenbodenzentrums Köln-Lindenthal sowie die Seiten der Kollegen der Urologie am Malteser-Krankenhaus St. Hildegardis, sowie der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe im Evangelischen Klinikum Köln Weyertal verwiesen.

Leitsymptome der Senkungserkrankung (Prolapserkrankung) von Enddarm (Mastdarm, Rektum) und Afterschließmuskel sind folgende:

• Stuhlhalteschwäche (Stuhlinktontinenz)
• Darmentleerungsstörungen (Verstopfungm, Defäkationsobsturktion)
• Senkungsbeschwerden im engeren Sinne (Druckgefühl und Schmerzen im Dammbereich

Zu letzterer Gruppe zählen natürlich auch die Beschwerden durch einen äußeren Enddarmvorfall. Hierbei tritt der Enddarm komplett durch den Afterschließmuskel und ist äußerlich sichtbar.

Die Stuhlhaltschwäche, die durch die Senkung des Enddarms entsteht, hat mehrere Ursachen. Zum einen bewirkt der tiefertretende Enddarm eine ständiges Aufdehnen des Afterschließmuskels. Auch werden hierdurch die Nerven, die die Beckenbodenmuskulatur und den Afterschließmuskel versorgen gedehnt und gezerrt. Letztlich führt die Senkung dazu, das die Haut im Bereich des Afterschließmuskels, die die Wahrnehmung für die Stuhlqualität vermittelt, nicht mehr mit dem Stuhl in Kontakt kommt, da sie nach außen gestülpt oder vom vorgefallenen Enddarm bedeckt ist. Es liegt also eine Kombination aus einer Wahrnehmungsstörung und einer verringerten Muskelfunktion des Afters vor.

Die häufig gleichzeitig bestehende Darmentleerungsstörung beruht im wesentlichen auf einer mechanischen Behinderung der Darmentleerung durch eine ”Knickbildung”, ”Aussackung” oder ”innere Einstülpung” im Enddarmbereich. Fachsprachlich unterscheidet man die Rektozele, die einer meist vorderwandseitigen Aussackung des Enddarms entspricht, von der Intussuszeption, die eine innere Einstülpung des Enddarms darstellt. Beide Störungen entsprechen einem partiellen Vorfall des Enddarms.

Eine Rektozele ist bei etwa jeder dritten Frau zu finden. Einen Krankheitswert bekommt die Rektozele erst dann, wenn bei dem Versuch der Darmentleerung Stuhl in der Rektozele verbleibt und nicht über den Afterschließmuskel nach außen gebracht werden kann. Viele Frauen berichten, dass sie bei dem Versuch der Darmentleerung ein Ausbeulen der Scheidenhinterwand wahrnehmen. Einige behelfen sich dadurch, dass sie die Darmentleerung durch Druck auf den Damm oder die Scheidenhinterwand unterstützen. Wir sprechen von ”digitaler” Unterstützung, also Unterstützung der Darmentleerung mit den Fingern.

Die Intussuszeption wird meist nur indirekt dadurch wahrgenommen, dass trotz eines Stuhldranges auch unter starkem Pressen der Darm nicht entleert werden kann. Dies führt dazu, dass viele Betroffene oft mehrfach am Tag erfolglos die Toilette aufsuchen oder immer nur ganz kleine Stuhlportionen absetzen können.

Eine dritte Ursache der Darmentleerung kann eine sogenannte Enterozele sein. Wie in der Abbildung dargestellt, kommt es hierbei zu einer Kompression des Enddarms durch einen anderen Darmanteil, der sich beim Pressen zwischen Gebärmutter und Scheide auf der einen und dem Enddarm auf der anderen Seite hinunter schiebt. Wir sprechen vom ”Cul-de-Sac Phänomen”. Alle drei genannten Störungen, die Rektozele, die Intussuszeption und die Enterozele sind im Gegensatz zum kompletten Enddarmvorfall nach außen nicht ohne weiteres äußerlich erkennbar. Selbst wenn die genannten Veränderungen vorliegen, bekommen sie erst dann Krankheitswert, wenn es tatsächlich zu einem Stuhlverhalt oder einer anderen hierzu passenden Symptomatik kommt.

Diagnostik

Wichtige Hinweis auf die zugrunde liegende Störung erhält der Arzt bereits durch die genaue Schilderung der Symptomatik durch den Betroffenen. Der erfahrene Koloproktologe kann alleine aufgrund dieser Schilderung viele Erkrankungen vermuten, wenngleich ohne zusätzliche Untersuchung alleine meist nicht endgültig diagnostizieren. Um die Symptomatik möglichst genau zu dokumentieren, verwenden wir zusätzlich standardisierte Fragebögen. Den möglichen Antworten werden bestimmte Zahlenwerte zugeordnet. Die Summe der Zahlenwerte zu den einzelnen Fragen wird als Score bezeichnet und ist ein Maß für die Schwere der Symptomatik.  Wir verwenden beispielsweise einen Score bei der Darmentleerungsstörung (sogenannter ODS-Score) oder bei Stuhlinkontinenz.

Klinische Untersuchung

Zur Abklärung der Beckenbodenschwäche ist die klinische Untersuchung auf einem speziellen Untersuchungsstuhl von zentraler Bedeutung. Alleine schon durch Betrachtung des Schließmuskelbereiches in Ruhe, beim Pressen und Kneifen können viele wichtige Erkenntnisse gewonnen werden. Durch zusätzliches Austasten des Schließmuskels und Enddarms mit dem Finger gegebenenfalls kombiniert mit einer kurzen Spiegelung des Enddarms lassen sich die meisten der oben genannten Erkrankungen zumindest mit hoher Sicherheit vermuten.

Apparative Diagnostik

Grundsätzlich sollte bei jeder Darmfunktionsstörung einmal eine Darmspiegelung zum Ausschluss von Polypen, Tumoren oder entzündlichen Darmerkrankungen erfolgt sein.

Zur Abklärung der Beckenbodenschwäche ist die Defäkographie von entscheidender Bedeutung. Die Defäkographie ist eine Untersuchung zur Darstellung der Darmentleerung. In der Regel wird sie heute mit der Kernspintomographie durchgeführt (MR-Defäkographie). Wir erkennen bei dieser Untersuchung, was mit den einzelnen Beckenorganen bei der Darmentleerung geschieht. Vor allen Dingen kann mit dieser Untersuchung gezeigt werden, ob es tatsächlich zu einer mechanischen Behinderung der Darmentleerung durch die Rektozele, Enterozele oder Intussuszeption kommt. Es ist ja durchaus vorstellbar, dass zwar eine der oben genannten Veränderungen vorliegt, diese aber nicht für die Symptomatik der gestörten Entleerung verantwortlich ist.

Zur Differenzierung zwischen einer Enddarmentleerungsstörung und einer allgemeinen Trägheit des Dickdarms setzen wir eine weitere Untersuchung ein. Es handelt sich um ein Röntgenbild des Bauchraums nach einer vorherigen Einnahme von Gelatinekapseln mit röntgendichten Kügelchen (Gelatinekapsel mit je 10 ca. 1 - 2 mm großen Kügelchen). Die Röntgenaufnahme wird am siebten Tag gemacht, nachdem zuvor über sechs Tage jeweils eine dieser Gelatinekapseln eingenommen wurde. Durch Auszählen der noch im Darm befindlichen Kügelchen lässt sich die Zeit bestimmen der die Nahrung durch den Verdauungstrakt berechnen (Passagezeit oderTransitzeit), und bei verlängerter Transitzeit kann anhand der Verteilung der Kügelchen im Darm auf deren Ursache rückgeschlossen werden (Enddarmentleerungsstörung oder allgemeine Darmträgheit)

Therapie

Nicht operative Behandlung

Viele Symptome der Beckenbodenschwäche können durch konservative, also nichtoperative Behandlungsmaßnahmen erfolgreich beseitigt werden. An konservativen Maßnahmen sind insbesondere folgende zu erwähnen:

Nahrungsumstellung

Durch eine richtige Ernährung kann sowohl eine Inkontinenzsymptomatik als auch eine Entleerungsstörung positiv beeinflusst, in vielen Fällen sogar vollständig geheilt werden. So tritt eine Stuhlinkontinenz oft nur bei flüssigem Stuhl auf. Viele Zuckeraustauschstoffe (Süßstoffe) verursachen beispielsweise Durchfall. Das gleiche gilt für einige normale Nahrungsbestandteile, die von einigen Menschen schlecht vertragen werden wie Milchzucker (Laktose) oder Fruchtzucker (Fructose). Das Meiden dieser Nahrungsmittelbestandteil kann eine Inkontinenzsymptomatik vollkommen zum Verschwinden bringen. Bei festem Stuhl und einer gestörten Darmentleerung und der Notwendigkeit, beim Stuhlgang stark pressen zu müssen, kann alleine eine ausreichend ballaststoffreiche Ernährung die Symptomatik lindern.

Medikamentöse Stuhlregulierung

Eine Reihe von Medikamenten oder Nahrungsergänzungsstoffen stehen zur Verfügung, die wir bei unzureichender Wirkung einer alleinigen Ernährungsumstellung zusätzlich anwenden können. Auf die einzelnen Medikamente soll hier nicht näher eingegangen werden.

Physikalische Therapie

Physikalische Therapie oder ”Krankengymnastik” für den Beckenboden ist eine hoch effektive Methode zur Behandlung verschiedener Symptome der Beckenbodenschwäche. Unter den Krankengymnasten gibt es Spezialisten für die Behandlung von Beckenbodenerkrankungen, die hierfür eine besondere Ausbildung haben. An unserer Klinik haben wir zwei Physiotherapeuten mit dieser Spezialisierung, so dass ein hohe Effektivität der Behandlung zu erwarten ist.

Neben der physikalischen Therapie unter Anleitung eines Physiotherapeuten verordnen wir in bestimmten Situationen auch Geräte für ein aktives Training des Afterschließmuskels. Hierbei wird ein Sensor in den After eingeführt, der ein Kontrolle der willkürlichen Kontraktion des Muskels im Rahmen eines entsprechenden Trainingsprogramms ermöglicht. Wir sprechen von Biofeedback. So seltsam wie es klingt, viele Menschen haben verlernt, ihren Schließmuskel richtig einzusetzen. Dies gilt sowohl für die aktive Kontraktion, als auch für die Entspannung des Schließmuskels zur Darmentleerung. Verloren gegangene Reflexe können durch entsprechende Trainingsprogramme wieder antrainiert werden.

Operative Behandlung

Operationen bei Entleerungsstörungen des Enddarms

Entleerungsstörungen des Enddarms sind eine vergleichsweise häufige Erkrankung, die zu einer chronischen Verstopfung führen kann. Typische Symptome sind das Gefühl der unvollständigen Entleerung, häufige frustrane Toilettenbesuche, das häufige Entleeren nur kleinster Stuhlmengen, die Notwendigkeit, den Stuhl nur unter starkem Pressen entleeren zu können und gelegentlich die Notwendigkeit, die Darmentleerung mit den Fingern durch Druck auf den Damm oder die Scheidenhinterwand unterstützen zu müssen. Gelegentlich ist auch einfach die Häufigkeit der Darmentleerung reduziert.

Bei Nachweis einer symptomatischen, dass heißt die Darmentleerung behindernden Rektozele oder einer tiefen Intussuszeption führen wir in erster Linie eine transanale Operation, die sogenannte STARR-Operation durch. Bei der STARR-Operation wird der Enddarm von unten, also durch den Schließmuskel gekürzt und hierdurch die Rektozele oder der sich einstülpende Enddarmanteil, der die Darmentleerung behindert, herausgeschnitten. Die Operation erfolgt in der Regel in Narkose, jedoch ist auch eine Durchführung in Teilbetäubung denkbar. Sie ist wenig belastend. Nur sehr selten treten Nachblutungen  oder Infektionen auf und noch seltener kommen Engstellen (Stenosen) im Bereich der Darmnaht vor, die Probleme machen können. Bei rund einem Viertel der Patienten kommt es für einige Wochen bis zu wenigen Monaten nach der Operation zu einer Verkürzung der Vorwarnzeit bei Stuhldrang. Das heißt, wenn der Betroffene den Drang verspürt, den Darm entleeren zu müssen, verbleibt ihm nicht mehr soviel Zeit, eine Toilette aufzusuchen. Wir bezeichnen dieses Phänomen als ”dringlichen Stuhldrang”. Entleerungsstörung mit einer Stuhlinkontinenz beziehungsweise mit einer deutlichen Schließmuskelschwäche vergesellschaftet ist.

Enterozele und hohe Intussuszeption

Liegt der Entleerungsstörung eine Enterozele (Cul-de-Sac-Phänomen) oder aber eine hohe Intussuszeption zugrunde, führen wir in der Regel eine Operation "von oben” in aller Regel in minimal-invasiver (laparoskopischer) Technik durch. Im Einzelnen wird der tiefer tretende Enddarm wieder ”hochgezogen” und in seiner richtigen Position am Kreuzbein befestigt. Wir bezeichnen diese Operation als Rektopexie. Häufig wird dieser Operation mit einer Kürzung (Resektion) des Dickdarms kombiniert. Man spricht dann von Resektionsrektopexie. Der Vorteil ist, dass sich bei klassischen Rektopexieverfahren die Darmentleerung nicht mit hinreichender Zuverlässigkeit verbessert und dies nur durch eine zusätzlich Darmkürzung zu erzielen ist. Ein Nachteil ist, dass die Entfernung eines Darmsegmentes eine Darmnaht notwendig macht, die ein gewisses Risiko für eine Nahtundichtigkeit mit sich bringt. Aus diesem Grunde bevorzugen wir heute eine anderes Operationsverfahren, welches als ”anteriore Mesh-Rektopexie” bezeichnet wird. Hierbei wird der Darm hochgezogen und mit einem Kunststoffnetz (Mesh) am Kreuzbein befestigt wird. Bei dieser Operation wird der Darm nicht gekürzt, es ist keine Darmnaht notwendig, und nach neueren Studienergebnissen wird die Entleerung in ähnlich Ausmaß verbessert wie durch eine Resektionsrektopexie. Die Operation verläuft ausschließlich über drei bis vier Minischnitte von nicht wesentlich mehr als einem Zentimeter.

Operationen bei Beckenbodenschwäche und führender Stuhlinkontinenz

Wenn das führende Symptom einer Senkungserkrankung die Stuhlinkontinenz ist, kommen grundsätzlich ebenfalls die oben genannten Operationen in Betracht. Wichtig ist aber, vor einer entsprechenden Operation gezielt den Afterschließmuskel im Hinblick auf mögliche Verletzungen oder andere Ursachen zu untersuchen, die eine Stuhlinkontinenz erklären (siehe hierzu im Einzelnen die Seiten zur Behandlung der Stuhlinkontinenz).

Die Beseitigung eines Enddarmvorfalls ist in vielen Fällen ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung von Stuhlinkontinenz bei Beckenbodenschwäche. Die Beseitigung des Vorfalls führt zu einer Entlastung des Beckenbodens, wodurch Schließmuskel und Beckenboden wieder in der Lage sind, ihre Funktion aufzunehmen. Da die Mechanismen, die zur Schädigung des Schließmuskels geführt haben, meist über viele Jahre oder Jahrzehnte bestanden haben, ist jedoch eine deutliche Verbesserung der Kontinenz meist erst nach einem gewissen Zeitintervall zu erwarten. Während dieses Intervalls sollte der Beckenboden durch eine gezielte physikalische Therapie (Krankengymnastik) u. U. unterstützt durch ein aktives Schließmuskeltraining (Biofeedback) trainiert werden. Kommt es innerhalb von drei Monaten nicht zu der gewünschten Verbesserung, führen wir eine Testung im Hinblick auf eine Implantation eines Beckenbodenschrittmachers (siehe Sakralnervenstimulation) durch.