Stuhlinkontinenz

Die Stuhlinkontinenz ist ein weit unterschätztes Leiden. Die Angaben zu Häufigkeit dieser Problematik liegen zwischen 2% und 7% Bevölkerung. In Seniorenheimen leiden bis zu 30% der Bewohner unter einer Stuhlinkontinenz.

Die Stuhlinkontinenz kann viele verschiedene Ursachen haben. Häufige Ursachen sind

• Funktionsstörungen des Afterschließmuskels:
  Diese können Folge einer Schließmuskelverletzung sein (zum Beispiel im Rahmen einer Geburt (siehe Geburtsverletzungen des Afterschließmuskels, geburtstraumatischer Sphinkterschaden), oder sie beruhen auf einer gestörten Nervenversorgung des Schließmuskels, was bei verschiedenen neurologischen Erkrankungen oder auch bei der Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) auftreten kann.
• Störung der Stuhlwahrnehmung:
  Typischerweise berichten die Betroffenen, dass es unbemerkt zu einem Stuhlabgang kommt. Störungen der Stuhlwahrnehmung können auftreten im Rahmen von Senkungserkrankungen (Prolapserkrankungen) oder als Folge von Operationen im After- und Enddarmbereich.
• Erkrankungen des Dickdarms und Enddarms:
  Diese Erkrankungen können eine Stuhlinkontinenzsymptomatik verursachen. Wohl jeder kennt die Schwierigkeiten, den Stuhl bei einer Durchfallerkrankung einzuhalten. Insbesondere Entzündungen im Enddarmbereich führen nicht selten zu starken Kontraktionen des Enddarms. Hinzu kommt, dass viele entzündlichen Erkrankungen des Dickdarms zu einer verminderten Wiederaufnahme von Wasser aus dem Stuhl führen, wodurch die Stuhlmenge sich erhöht und der Stuhl flüssiger wird. 
• Gestörte Darmentleerung:
  Sie kann die Symptomatik einer Inkontinenz verursachen. Wir sprechen von einer Überlaufinkontinenz. Der Enddarm ist in diesen Situationen massiv mit festem Stuhl gefüllt. Bei lange bestehendem Aufstau kommt es irgendwann zu einer Verflüssigung des Stuhls, der sich dann an der Stuhlsäule im Enddarm vorbeischiebt und unkontrollierbar abgeht.

Grob teilt man die Stuhlinkontinenz in drei Schweregrade ein. Die Inkontinenz I° beschreibt die Unfähigkeit, Winde einhalten zu können. Eine Inkontinenz II° besteht, wenn der Betroffene nicht in der Lager ist, flüssigen Stuhl einzuhalten und als III°ige Inkontinenz wird das Unvermögen, auch festen Stuhl kontrollieren zu können, beschrieben. Da diese Einteilung nur eine sehr grobe Abschätzung der Symptomatik erlaubt, verwenden wir zur Messung der Inkontinenzsymptomatik einen standardisierten Fragebogen, der neben der Art der Inkontinenz auch die Häufigkeit entsprechender Inkontinenzereignisse und die Beeinträchtigung des Betroffenen abfragt (Inkontinenzscore). Die Indikation zur Behandlung der Stuhlinkontinenz wird maßgeblich durch die subjektive Beeinträchtigung des Betroffenen gestellt. Die Einteilung nach Schweregraden und die Messung der Schwere unter Verwendung standardisierter Fragebögen ist dabei von untergeordneter Bedeutung. Hilfreich kann jedoch das Führen eines Stuhltagebuches, beziehungsweise eines Inkontinenztagebuches sein.

Diagnostisch steht neben der Darmspiegelung zum Ausschluss einer Erkrankung von Dickdarm oder Enddarm die Endosonographie im Vordergrund. Eine Ultraschlallsonde von der Dicke eines Kleinfingers wird hierzu in den After eingeführt und ermöglicht eine exakte Darstellung aller Anteile des Afterschließmuskels. Die Messung der Schließmuskelfunktion mit Hilfe der Analmanometrie ist ebenfalls hilfreich zur Objektivierung der Schließmuskelkraft. Liegt zusätzlich eine Beckenbodenschwäche mit Senkungsbeschwerden vor, wird eine MR-Defäkographie notwendig und bei Verdacht auf eine neurologische Erkrankungen, zusätzlich eine spezielle neurologische Untersuchung.

Konservative Therapie

Als Basistherapie sind vor allem die Stuhlregulation durch geeignete Ernährung, durch Nahrungsergänzungsstoffe oder gegebenenfalls auch durch stuhlregulierende Medikamente zu nennen. Ausgeschlossene werden sollte zudem eine Erkrankung des Dickdarms, vor allen Dingen dann, wenn die Stuhlinkontinenz von einer Stuhlunregelmäßigkeit begleitet wird. Des Weiteren kann eine physikalische Therapie (Krankengymnastik) hilfreich sein. Diese sollte von einem in der Behandlung von Beckenbodenfunktionsstörungen speziell geschulten Physiotherapeuten erfolgen. Auch kann die Verwendung von Geräten zum aktiven Training des analen Schließmuskels (Afterschließmuskels) hilfreich sein (Biofeedback).

Beckenbodenschrittmacher (Sakralnervenstimulation)

Der Beckenbodenschrittmacher ist für fast jede Form der Stuhlinkontinenz ein denkbare Behandlungsoption. Das Grundprinzip der Behandlung basiert auf einer kontinuierlichen Reizung der zum Afterschließmuskel und zur Beckenbodenmuskulatur ziehenden Nerven mit Hilfe eines einem Herzschrittmacher ähnlichen Stimulationsgerätes. Neben einer Aktivierung der Muskulatur bewirkt die Stimulation eine Verbesserung der Enddarmdurchblutung und ändert die Stuhlwahrnehmung und weitere Darmfunktionen.

Die Behandlung verläuft in zwei Phasen: Zunächst werden über einen Zeitraum von mindestens drei Wochen in einem Tagebuch alle Inkontinenzereignisse dokumentiert. Dann werden feine Drähte zur Teststimulation eingelegt. Wir führen dies in einer kurzen Narkose durch. Das Einbringen der Drähte erfolgt über ein oder zwei Minischnitte über dem Kreuzbein. Die Drähte werden zunächst durch die Haut nach außen ausgeleitet, und es wird ein äußerlich zu bedienender Schrittmacher in der Größe einer Zigarettenpackung angeschlossen, der zunächst äußerlich am Gürtel getragen wird. Nach Einstellen der richtigen Parameter werden über mindestens drei Wochen wiederum alle Inkontinenzereignisse jetzt unter kontinuierlicher Stimulation dokumentiert. Kommt es durch die Stimulation zu einer mindestens 50%igern Reduktion der Inkontinenzereignisse und ist der Betroffene mit dem Ergebnis zufrieden, wird ein definitives System eingebaut. Dies ist wie bei einem Herzschrittmacher vollständig unter der Haut versteckt und kann durch eine Fernbedienung bei Bedarf ein und ausgeschaltet werden, was aber nicht unbedingt notwendig ist.

Eine vollständige Kontinenz kann bei 40-75% eine Verbesserung der Kontinenz bei 75-100% nach Implantation eines definitiven Systems erreichen. Komplikationen sind ausgesprochen selten. Im Wesentlichen handelt sich um Infektionen, die zu einem Verlust des Schrittmachersystems führen können. Lähmung oder andere Nervenverletzungszeichen sind trotz vieler Tausend implantierter Systeme nicht beschrieben

Operative Behandlung bei Schließmuskelverletzungen

Verletzungen des Afterschließmuskels stellen eine der häufigsten Ursachen der Stuhlinkontinenz dar, wobei die Geburt (vaginale Entbindung) noch immer der häufigste Mechanismus einer entsprechenden Verletzung ist. Interessanterweise führen diese Verletzungen häufig erst nach Jahren und Jahrzehnten zu einer Inkontinenzsymptomatik. Der Verlust an Schließmuskelfunktion kann lange Zeit durch die sonst gut funktionierende Beckenbodenmuskulatur kompensiert werden. Erst eine später entstehende Beckenbodenschwäche macht den Schließmuskelriß symptomatisch.

Methode der Wahl bei größeren Defekten ist die Rekonstruktion des Muskels durch eine überlappende Naht der defekten Muskelanteile, eine Operation die wir als anteriore Sphinkterplastik bezeichnen. Die Ergebnisse sind mit einer Erfolgsquote von über 80% zunächst recht gut. Im Langzeitverlauf reduziert sich die Erfolgsquote dann aber auf nur 50-60%, was nicht an einer Lockerung der angelegt Nähte, sondern vermutlich an einer langsam fortschreitenden Funktionseinschränkung liegt. Trotz dieser Tatsache bleibt bei großen Defekten die anteriore Sphinkterplastik die Methode der Wahl. Bei kleineren Defekten oder bei fehlendem Erfolg nach Rekonstruktion eines Schließmuskeldefektes durch eine anteriore Sphinkterplastik bieten wir den Betroffenen heute einen Beckenbodenschrittmacher (Sakralnervenstimulation) an.